附件2

宁波市“最受欢迎的妇女儿童家庭

服务项目”申报表

申报项目
申报组织
组织类型
主管单位
社会信用代码
评估等级
专职人数
法定代表人
兼职/志愿者人数
成立时间
是否建立妇联	（是/否）
姓名	职务	联系电话	微信号
负责人
联系人
申报类别	□妇女服务项目 □儿童服务项目 □家庭服务项目
服务对象
受益人数（预计）
实施区域
是否受到过行政处罚，有无违法犯罪记录？
申报组织	（是/否）	负责人	（是/否）

组织简介

组织基本情况和工作概况
项目简介

项目目标、优势、实施方式等	项目设计须包括1.服务方案 2.情况调研
项目

方案

（可加行）	实施内容	实施

时间	实施

地点	服务次数	受益人次	实现目标
项目团队	姓名	年龄	性别	人员性质（专职、兼职、志愿者等）	联系

方式	单位	职务	本项目职责
风险及应对举措
所获荣誉（可加行）	荣誉名称
组织承诺

我确认项目申报内容的真实性，并愿意承担相应的责任。

法人签字： 申报组织公章

年 月 日

推荐单位意见

签字(公章)：

年 月 日